ALLEGATO 4

FACSIMILE DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000

DICHIARAZIONE AGGIUNTIVA PER LA PARTECIPAZIONE ALL’APPALTO SPECIFICO                                                                            PER    	 CONTENENTE  DICHIARAZIONI AI SENSI E PER GLI EFFETTI  DI  CUI AGLI ARTT. 46, 47 E 76 DEL DPR 445/2000

Il  sottoscritto	,  nato  a		il
 			 C.F.					,  domiciliato  per  la carica	presso	la	sede	societaria	ove	appresso,	nella	sua	qualità	di
 	avente   i   poteri   necessari   per   impegnare   la
 	  nella  presente   procedura,	con  sede   in
 	,  Via	,  iscritta al  Registro

delle   Imprese   di    	

al   n.		,   codice	fiscale	n.

 	  e       partita   IVA    n.	, ammessa          al          Sistema          Dinamico          di          acquisizione          per
 	 ed   invitata a presentare offerta nel presente AS, con domicilio indicato  nella  domanda  di ammissione/modifica dati, di seguito denominata “Impresa”,

-	ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000  consapevole  della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, ed in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
-	stante le modifiche apportate dal d.lgs. n. 56/2017 al D. Lgs n. 50/2016 ed alla luce di quanto previsto nel Capitolato d’Oneri;
-	ai fini della partecipazione alla presente procedura,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

A.	di possedere i seguenti requisiti di partecipazione di ordine generale previsti dall’art. 80 del D. Lgs. nr. 50/2016 e successive ii.mm.:
1)	l’impresa, lo scrivente o le persone attualmente in carica (indicare nominativi, qualifiche, luogo e data di nascita e residenza del titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio):
ü	;
ü	;
ü	; in relazione ai seguenti reati:
a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti,  consumati  o  tentati,  previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente  della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile;
b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
c)	frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
ha/hanno riportato le seguenti condanne definitive,  ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, con riferimento, anche nei confronti di subappaltatori,

•	 		(reato data	;	commesso	in	
•	 	(reato	commesso	in	
data	;
•	 	(reato	
commesso	
in	
data	;			
  che nei confronti delle seguenti persone tra quelle indicate al punto 1), cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:
§	;
§	, è a conoscenza che sono state pronunciate le seguenti sentenze di condanna definitive :
•	 		(reato	commesso	in data	;
•	 		(reato	commesso	in data	;
2)	che l’Impresa si trova nel pieno e libero esercizio di tutti i suoi diritti e non si trova in stato di liquidazione, fallimento, concordato preventivo, amministrazione controllata o cessazione dell’attività;
3)	non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione antimafia di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
4)	non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della  legge 19 marzo 1990, n. 55;
5)	non sono state commesse gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
6)	non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la  legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
7)	ai sensi del comma 1-ter, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
8)	non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti.

N.B.: in caso di non iscrizione ad uno degli Enti suindicati (INAIL/INPS/) indicare la motivazione  	

9)	il seguente Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti:

via	n°
c.a.p.	città  		 tel.		fax  		

10)	di osservare le norme della Legge nr. 68/1999 disciplinante il diritto al lavoro dei disabili  (segnare con una crocetta la voce che interessa)
□	da 0 a 5 dipendenti,
□	da 6 a 15 dipendenti,
□	da 16 a 50 dipendenti,
□	da 51 a 100 dipendenti,
□	oltre i 100 dipendenti,
11)	che l’impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 12 marzo 1999, n. 68, recante norme per il diritto al lavoro dei disabili, in quanto l’organico dell’impresa computabile ai sensi dell’articolo 4 della legge citata ammonta a n.
....................  (.............................................................)  dipendenti;

ovvero:
che l’impresa, il cui organico computabile ai sensi dell’articolo 4 della legge 12 marzo 1999, n. 68 ammonta a n. .................... (...........................................................................)  dipendenti,  è  ottemperante  alle
norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili:
Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione: via/piazza	n°  	
c.a.p.	città  		 tel.		fax  	 

B.	che  l’operatore  economico  è  iscritto  nel  registro  delle  imprese  della  Camera  di

Commercio,	Industria,	Artigianato	e	Agricoltura	della	Provincia	di	
		per	le	seguenti	attività:	

con  il  numero  Repertorio  Economico  Amministrativo   		 denominazione	sede
 	sedi secondarie e Unità Locali  	

codice	fiscale	 	

data	di	costituzione

 	  Consiglio	di	Amministrazione	(n°	componenti	in	carica)
 	Procuratori Generali, Institori e Procuratori Speciali (n° componenti in carica)		Collegio Sindacale (n° sindaci effettivi)
 	(n° sindaci supplenti)	.

OGGETTO SOCIALE:  	
TITOLARE DELL’IMPRESA INDIVIDUALE
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

TUTTI I SOCI DELLA SOCIETÀ
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

				

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

				

PROCURATORI	GENERALI	(INSTITORI)	E	PROCURATORI	SPECIALI	(OVE PREVISTI)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

				
				
SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO
(nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo	Luogo e data di nascita	Residenza	Codice fiscale	

				

C.	l’inesistenza di misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti con la Pubblica Amministrazione previsti da altre disposizioni legislative e regolamentari;
D.	(barrare l’ipotesi che ricorre):
□	che non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 53, comma 16ter, del D.lgs. 165/2001 come modificato dall’art. 1 comma 42, lett. l), della L. 190/2012 inerenti il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione per i  soggetti  privati  che hanno concluso contratti o conferito incarichi di attività lavorativa o professionale ai soggetti indicati nel citato comma 16ter nel triennio successivo alla cessazione del rapporto di pubblico impiego

ovvero
□	che i soggetti di cui all’art. 53 comma 16ter del D.Lgs. 165/2001 come modificato dall’art. 1 comma 42, lett. l), della L. 190/2012 con i quali sono stati conclusi contratti o conferiti incarichi di attività lavorativa o professionale sono i seguenti (indicare nome e cognome, codice fiscale, pubblica amministrazione, funzioni svolte, data cessazione	rapporto	di	pubblico	impiego:

(i contratti conclusi e gli incarichi conferiti in violazione di quanto previsto dal suddetto articolo sono nulli ed è fatto divieto ai soggetti privati che li hanno conclusi o conferiti di contrattare con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni con obbligo di restituzione dei compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti)
E.	(barrare l’ipotesi che ricorre):
□	che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i.;

ovvero
□	che l’impresa si è avvalsa di  piani individuali di emersione di  cui all’art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i., ma che il periodo di emersione si è concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta;

F.	che i soggetti indicati al precedente punto 1)	sono  stati  vittima  dei  reati  previsti  e

puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’ articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, ed hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’ articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689  ed  in  data	hanno  denunciato  il  fatto  all’Autorità  Giudiziaria  di
 	;
G.	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la  relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
H.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;
I.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d. lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti  informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, anche in virtù di quanto  espressamente  specificato  nella documentazione relativa alla lettera di invito, che qui si intende integralmente trascritto;
L.	che le informazioni sopra riportate sono veritiere e corrette e che il sottoscritto è consapevole delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000;
M.	di essere a conoscenza che la Committente si riserva il diritto di procedere verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
N.	di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, la Committente escluderà l’Impresa dalla procedura di AS e, ove la stessa fosse accertata dopo la sottoscrizione del contratto, potrà risolverlo di diritto ai sensi dell’art. 1456 cod. civ. ed eventualmente escutere la garanzia definitiva.

 	, lì  	

Firma Sottoscritta digitalmente